ニキビ治療キャンペーン- わきが・全身脱毛など銀座ファインケアクリニック -

※上記の特別価格でのキャンペーンは、こちらのページからのメールフォームにてご予約いただいた方、またはお電話からご予約いただいた方のみの
　　対象となります。こちらのページ以外からご予約いただいた場合には、適用となりませんので、ご注意ください。

ご予約の方は、以下の項目にご記入の上、送信ボタンを押してください。ご来院可能な日時を、メールまたはお電話にてご提示させて頂きます。当院からの日時の提示に、ご同意頂いた時点で、ご予約が確定します。

診察履歴	同時施術について
初診２回目以降	カウンセリング＋施術カウンセリングのみ
ご希望の診療内容　※必須項目です

診察ご希望日　※必須項目です
＊当日のご予約につきましては、お電話にてお願いします。第１希望：月日第２希望：月日第３希望：月日
お名前（フリガナ）　例：ギンザ　ハナコ　※必須項目です
※全角入力
メールアドレス　※必須項目です
※半角英数
性別
女性男性
ご連絡可能な電話番号例：090-1234-5678 ※必須項目ですご予約を確定するために、必ずお電話にてご確認のご連絡をさせて頂いております。
※半角英数	ご連絡可能な時間帯
その他、ご要望やご質問などがありましたらご記入ください。
確定した予約をキャンセルをされる場合には、お手数ですが、必ずお電話にてお願いします。ご提示した『日時』に、ご同意頂いた時点で、ご予約が確定します。


※ ご不明な点はお気軽にお問い合わせ下さい。0120-312-765 （携帯通話可能）ご記入内容は、SSLにより暗号化され安全に送信されます。